Cirugía de Mama
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Reconstrucción parcial con colgajos de dorsal ancho
La reconstrucción parcial de la mama con colgajos de dorsal ancho o musculocutáneos constituye una alternativa intermedia entre los procedimientos conservadores y radicales de la mama ya que se encuentra a medio camino entre la oncoplastia conservadora y la reconstructiva. Al igual que la cirugía conservadora de mama, la reconstrucción parcial con colgajos mantiene parte del tejido mamario original en el órgano enfermo y por lo tanto precisa de un tratamiento radioterápico postoperatorio con el fin de mejorar el control local del proceso. Pero al mismo tiempo, y al igual que la mastectomía radical, permite una ablación completa del órgano en el área del patrón hasta el plano muscular precisando una reconstrucción mediante un aporte de tejido que garantice tanto la oclusión del defecto como la forma original de la mama.
Cabe destacar la extraordinaria red vascular de dicho colgajo de dorsal ancho lo que reduce significativamente la incidencia de necrosis del mismo, la complicación más temida en este tipo de técnicas, siendo éste un evento infrecuente en la práctica quirúrgica. Ambas características justifican que la utilización del dorsal ancho se imponga al empleo de otros músculos, como el recto anterior del abdomen cuya ejecución es más laboriosa y con un índice mayor de complicaciones, y por ello la descripción que haremos en este capítulo será exclusiva para la utilización del primero.
Desde el punto de vista de la cirugía oncológica, la reconstrucción parcial con un colgajo de dorsal ancho constituye un paso trascendental que permite el salto desde la oncoplastia conservadora hacia la reconstructiva porque permite adquirir experiencia en el diseño y ejecución de los colgajos musculares, la piedra angular de la reconstrucción mamaria. Además, la utilización de esta técnica es útil, no sólo para la reconstrucción parcial, sino en una amplitud de situaciones clínicas que exigen el aporte de tejido externo como es el caso de la remodelación en las deformidades de la cirugía conservadora, el abordaje de las recidivas mamarias y torácicas o incluso la reconstrucción autóloga de la mama.
La reconstrucción parcial de la mama mediante un colgajo de dorsal ancho puede situarse en dos contextos fundamentales:
Carcinoma primario de mama
Este procedimiento puede indicarse como primera alternativa técnica tras el diagnóstico de un carcinoma mamario, in situ o infiltrante, o como cirugía de rescate tras una intervención previa con márgenes quirúrgicos insuficientes. En estas situaciones la indicación más frecuente es la presencia de un proceso multifocal en una localización anatómica que no permite un cierre primario del defecto sin originar una deformidad mamaria. Esta situación acontece en los procesos multifocales situados en el polo superior de la mama, especialmente cuando se ve involucrado el cuadrante superointerno, una situación que no es subsidiaria de una técnica conservadora estándar sin que origine un defecto en el polo superior (Figura 1). En otras ocasiones, la existencia de una tumorectomía previa en esta localización junto a la necesidad de una ampliación de los bordes, harán necesario la extirpación del polo superior y su reconstrucción mediante un colgajo de dorsal ancho para mejorar el control local y el resultado estético final. La alternativa a esta opción sería la aplicación de un patrón de mamoplastia horizontal cuando la localización del tumor o del lecho quirúrgico previo se encuentra próximo al CAP, siendo ésta una buena alternativa a la reconstrucción parcial por su menor morbilidad y por la preservación del músculo dorsal ancho para otras indicaciones. Esta alternativa se desvanece a medida que el proceso se aleja del CAP y se aproxima a la región infraclavicular.
Con el mismo planteamiento, puede indicarse este procedimiento en los procesos multifocales del polo inferior siempre que el tamaño y la ptosis mamaria lo permitan y una vez descartada la mamoplastia vertical de rama doble como alternativa. Finalmente, los procesos situados en el cuadrante superoexterno también pueden ser subsidiarios de la colocación de un colgajo de dorsal ancho en situaciones que precisen una exéresis amplia de tejido que no pueda ser solucionada con una mamoplastia lateral.
Carcinoma recidivado en mama o pared torácica
Sin duda alguna la reconstrucción parcial con dorsal ancho constituye el procedimiento más agradecido para el manejo de las recidivas en mama y/o pared torácica. En estas circunstancias la utilización de las técnicas quirúrgicas debe englobarse dentro de un manejo multidisciplinario junto con el oncólogo médico y radioterápico con el fin de complementar el tratamiento quirúrgico con irradiación local y quimioterapia. La principal limitación a la irradiación local es la presencia de un tratamiento radioterápico previo en un número significativo de estas pacientes, ya sea por la presencia de un tratamiento conservador previo o por la existencia de irradiación tras la mastectomía. Para permitir la irradiación postoperatorio en estos casos, la presencia del colgajo de músculo dorsal aportará tejido no irradiado que soportará un segundo tratamiento radioterápico. Pero en esta ocasión la mejor opción para irradiar el lecho tumoral será la braquiterapia, mediante la aplicación de implantes locales, mejor que la radioterapia externa que afectará nuevamente al tejido mamario en el resto de los cuadrantes.
Bajo estas premisas, puede indicarse este procedimiento en el rescate de recidivas torácicas, tanto las que acontecen tras la realización de una mastectomía como aquellas que se presentan tras una técnica conservadora. En ambos casos, la utilización del colgajo de dorsal ancho permite una resección amplia del proceso, incluso con extirpación parcial de la pared torácica, y la irradiación local mediante la colocación de implantes para braquiterapia.
