Cirugía Obesidad: Recomendaciones de la S.E.C.O.

Recomendaciones de la SECO: Declaración de Salamanca

La obesidad mórbida es una condición crónica, incurable y de tendencia epidémica en los países industrializados, con una prevalencia del 0,5% de los adultos en España y que tiende a duplicarse cada 5 a 10 años. Se asocia a una serie de comorbilidades, entre las que destacan la enfermedad coronaria, la hiperlipidemia, diabetes tipo II, HTA, trastornos del sueño y osteoartropatía de extremidades de carga, así como a una importante repercusión social y laboral. El riesgo de mortalidad se duplica a partir de 35 kg/m2 de I.M.C., especialmente entre varones de 25 a 34 años de edad. Supone la segunda causa de mortalidad prevenible tras el hábito de fumar.

Tras el fracaso de los métodos no quirúrgicos como la dieta, el ejercicio físico, la terapia conductual y/o el tratamiento farmacológico, la cirugía representa la única posibilidad terapéutica efectiva a largo plazo.

Debido a la demanda creciente por parte de los enfermos y al aumento del número de intervenciones realizadas, con la consiguiente sobrecarga potencial de los servicios sanitarios, la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad (S.E.C.O.), en el curso de su 6ª Asamblea General celebrada en Salamanca el día 3 de septiembre de 2.003, propone el presente marco de referencia para la buena práctica de la cirugía bariátrica en nuestro país.

Indicaciones de la cirugía bariátrica

La cirugía bariátrica puede estar indicada en pacientes con un perfil psicológico adecuado en quienes haya fracasado el tratamiento conservador supervisado, con un I.M.C. igual o superior a 40 kg/m2, o a 30 si se asocian comorbilidades mayores. Las comorbilidades menores susceptibles de mejoría con el tratamiento quirúrgico tales como enfermedad por reflujo, colelitiasis, hipertensión craneal idiopática u otras deben ser consideradas individualmente.

Objetivos del tratamiento quirúrgico

La cirugía bariátrica tiene como objetivo prevenir la morbi-mortalidad ligada a la obesidad, reducir la comorbilidad asociada y mejorar la calidad de vida, a través de una pérdida de peso suficiente y mantenida en el tiempo y con un mínimo de complicaciones. No es necesario que el paciente alcance su peso ideal para cumplir estos objetivos.

Técnicas Quirúrgicas

A medida que aumenta la complejidad de las técnicas quirúrgicas se incrementa la efectividad de las mismas, así como sus complicaciones potenciales.

Se considera “ideal” la técnica que beneficia a más del 75% los pacientes a largo plazo, con una morbilidad mayor inferior al 10% y mortalidad menor del 1%, así como con un número de revisiones o reintervenciones por debajo del 2% anual. Asímismo, la técnica ideal debe ser reproductible, proporcionar una buena calidad de vida y conllevar pocos efectos secundarios.

La gastrectomía tubular o manga gástrica, el by-pass gástrico en Y de Roux y la derivación biliopancreática (incluyendo la clásica de Scopinaro y el cruce duodenal) se acercan globalmente a estos criterios. Por su parte, las técnicas restrictivas deben reservarse para pacientes no golosos con IMCs menores de 50 kg/m2 bien informados, conscientes de las limitaciones de la técnica y las posiblidades de conversión a otra técnica por pérdida de peso insuficiente, complicaciones y/o calidad de vida inadecuada.

La cirugía laparoscópica permite la realización de cualquiera de las técnicas citadas. Para que los beneficios derivados de este abordaje no se vean empañados por los riesgos de la llamada curva de aprendizaje, la S.E.C.O. recomienda que cada equipo desarrolle por esta vía la misma técnica que por laparotomía, aplicando las mismas indicaciones, seleccionando inicialmente los casos más favorables, previa experiencia en cirugía laparoscópica avanzada, habiendo recibido formación previa teórico-práctica y asistido en sus primeros casos por cirujanos experimentados.

Consideraciones Preoperatorias y Postoperatorias

Cada Centro debe definir el circuito preoperatorio, desde Atención Primaria hasta el especialista en Endocrinología y Nutriciín, Psiquiatría y Cirugía, incluyendo las inteconsultas necesarias (cardiología, neumología, medicina interna) para mejorar o compensar la comorbilidad asociada con vistas a la intervención. Deben planificarse Sesiones periódicas del equipo multidisciplinar de cirugía bariátrica para discutir y consensuar los casos dudosos.

El Consentimiento Informado es necesario en todos los casos. Sin embargo, la S.E.C.O. anima a hacer evolucionar este concepto pasivo hacia un Contrato médico-paciente que incluya el compromiso de seguimiento indefinido, controles establecidos y modificación de hábitos de vida.

La S.E.C.O. recomienda que los pacientes obesos mórbidos que van a ser intervenidos completen un preoperatorio adaptado a la cirugía mayor, incluyendo aquellos parámetros susceptibles de modificación postoperatoria (glucemia, colesterol, HDL, triglicéridos, etc), pruebas de función respiratoria, ecografía hepatobiliar y gastroscopia con determinación de Helicobacter pilorii si la técnica incluye la exclusión gástrica.

Se aconseja aplicar medidas de profilaxis antibiótica y del tromboembolismo pulmonar.

Cada Centro debe definir igualmente sus criterios de estancia en Cuidados Intensivos o Reanimación, pautas de alimentación y medicación postoperatoria así como calendario de visitas y pruebas complementarias.

Priorización de pacientes en la lista de espera de la Seguridad Social

Dada la demanda creciente por parte de los pacientes y la tendencia epidémica de la enfermedad, con el consiguiente alargamiento en los tiempos de espera de los pacientes candidatos a cirugía, es necesario establecer criterios de priorización basados en el grado de obesidad, comorbilidad mayor asociada, repercusión social y otros factores de riesgo.
La S.E.C.O. anima a las autoridades sanitarias competentes a contribuir a la definición, implantación y aplicación de estos criterios dentro de las políticas sanitarias desde una óptica de utilización racional de los recursos y no discriminación de los pacientes obesos.

Registro de Datos

A fin de mejorar la calidad de la atención prestada, evaluar de forma continua los resultados de la cirugía y sugerir modificaciones pertinentes, es preciso sistematizar, al tiempo que simplificar, la recogida de datos. Además de la obligada Base de Datos de pacientes individuales que cada equipo debe mantener, se propone la creación de un Registro mínimo de datos de carácter nacional con datos globales enviados anualmente a la S.E.C.O., que incluya:

  • No de pacientes operados con edad, sexo, IMC medios y comorbilidad mayor asociada.
  • Técnica(s) utilizada(s), incluyendo tamaño del reservorio gástrico, gastrectomía o no, calibrado del estoma, longitudes de asas (alimentaria, biliopancreática y común), colecistectomía sistemática o selectiva.
  • Complicaciones perioperatorias: dehiscencias, hemorragias que precisan transfusión o reintervención, mortalidad, IHQ, TEP, complicaciones cardio-pulmonares.
  • Cirugía diferida: por complicaciones (eventración, colecistectomía, estenosis, úlcera anastomótica,.) o pérdida de peso insuficiente.
    Evolución en la pérdida de peso, comorbilidad asociada y calidad de vida a los 2 y 5 años. Se recomienda utilizar como Indicadores el porcentaje de sobrepeso perdido y el IMC medios, así como el porcentaje de pacientes que se sitúan por debajo del 50% de sobrepeso perdido y de 35 kg/m2. (NOTA: con los datos citados puede calcularse el % del exceso de IMC perdido). Debe incluirse el porcentaje de pacientes seguidos a los 2 y 5 años (%seguimiento, que debe superar el 75%)

Acreditación de centros y del cirujano bariátrico

Aunque la S.E.C.O. no pretende erigirse en agencia de acreditación, se aconseja que los Centros que realizan este tipo de cirugía dispongan de:

  • un equipo multidisciplinar de atención, incluyendo Unidad de Cuidados Intensivos o Reanimación de al menos 24 horas
  • un circuito perioperatorio definido por escrito
  • equipamiento, material e instrumental adaptado a las necesidades del paciente obeso mórbido
  • volumen suficiente de actividad
  • producción académica (comunicaciones, publicaciones, cursos) y capacidad docente
  • resultados adecuados en cuanto a seguridad y efectividad (“técnica ideal”)

Por su parte, los cirujanos deben trabajar en equipo, ser miembros de sociedades nacionales o internacionales acreditadas y participar en reuniones nacionales o internacionales, tener un volumen mínimo de actividad al año y seguir un proceso bajo tutoría en sus fases iniciales.

Líneas de investigación para el futuro

Dada la variabilidad de técnicas actualmente disponibles y la escasez de estudios controlados y randomizados en cirugía de la obesidad, la S.E.C.O. anima a sus miembros a profundizar mediante ensayos bien diseñados en las posibles respuestas a las controversias actuales, entre otras:

  • ¿Qué pacientes pueden beneficiarse de la cirugía restrictiva?
  • ¿Cuáles son las longitudes “ideales” (es decir, las que consiguen el mejor equilibrio entre seguridad y efectividad) de las asas de la Y de Roux, tanto en el bypass gástrico como en las DBP?
  • ¿Cuál es la técnica de elección en el paciente superobeso?
  • Estudios de seguridad (efectividad vs complicaciones metabólicas potenciales) de la DBP en pacientes con IMC más bajos.