Cirugía Mama: TRAM – Reconstrucción parcial con colgajos de recto anterior del abdomen

Cuando la mujer que ha tenido la desgracia de sufrir una mastectomía acude al cirujano general para plantear la posibilidad de una reconstrucción, son muy diferentes los motivos que la inducen a acudir a la consulta. No vamos a entrar a analizarlos y a estudiarlos.

¿Que podemos ofrecer y que no?

En primer lugar, no podemos devolver el seno perdido, ni borrar las cicatrices; pero si podemos conseguir un volumen, una forma, una textura similar a las amputadas y, en definitiva, recuperar la autoestima de la paciente.

Aunque fue McCraw (1977) el primero que describió la utilización del músculo recto abdominal como unidad músculo-cutánea, ha sido Drever y especialmente Hartrampf (1982) quienes han popularizado la técnica de reconstrucción total de la mama con tejidos autólogos, utilizando el colgajo músculo-cutáneo en isla del recto anterior del abdomen.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA TRAM

Anatomía muscular: el rectus-abdominis es un músculo largo y aplanado que se extiende a lo largo de la pared abdominal.

Tiene su inserción inferior en la cresta pubiana y la sínfisis del pubis, y superiormente acaba en los cartílagos de las costillas quinta, sexta y séptima. En su extremo superior se encuentra cubierta por el pectoralismajor.

Tiene dos pedículos vasculares principales que entran cerca de sus extremos y permiten elevar cada mitad muscular basada en su pedicuro correspondiente.

El pedículo superior procede de la arteria epigástrica superior, rama terminal de la mamaria interna. La arteria mamaria interna se divide a nivel del 6º espacio intercostal en dos arterias, la músculo-frénica y la epigástrica superior. Esta última entra en la superficie profunda del rectus-abdominis a nivel de su extremo superior detrás de la confluencia de los cartílagos de la quinta, sexta y séptima costillas y corre entre la superficie profunda muscular y su fascia correspondiente, en dirección paralela a las fibras musculares. Hay un 10% de casos que entra como una costo-marginal de la séptima costilla. EI pedículo vascular inferior viene de la arteria epigastrica inferior, que se origina de la iliaca externa por encima del ligamento inguinal. Llega al extremo distal del músculo situada entre su fascia profunda y el cuerpo abdominal, y sigue un trayecto longitudinal ascendente, para terminar anastomosándose con las ramas terminales del pedículo superior.

La inervación de este músculo es segmentaria y la constituyen ramas de los nervios intercostales 7º, 8º y 9º que entran en la superficie profunda del músculo.

La función del rectus-abdominis consiste en flexionar la columna vertebral y contraer la pared abdominal.
Es fundamental para poder aplicar esta técnica la selección meticulosa de la paciente.

Debemos contraindicarla en pacientes que son grandes obesas, fumadoras, que sufran enfermedades sistémicas (como diabetes, hipertensión…), o que tengan cicatrices abdominales de cirugías previas.

La valoración psicológica de la paciente también es importante pues no todas las posibles candidatas entienden o están dispuestas a pagar el tributo que supone este tipo de reconstrucción. El éxito de la reconstrucción se basa en tener presentes todos los detalles de este tipo de cirugía y que no solo se refieren a la correcta realización de las maniobras quirúrgicas, sino también a la correcta preparación de la paciente en el preoperatorio, recomendando unas semanas antes la realización de gimnasia abdominal con el fin de favorecer el tono muscular así como la percusión de los tejidos. El control del peso antes de la cirugía, como en los meses posteriores, también permite una mejor evolución, y evitara posibles problemas.

Elevación del colgajo. El diseño preoperatorio se realiza con 1a paciente despierta y en bipedestación. Lo mas importante es localizar el surco submamario para recrearlo apropiadamente, pues no lo podemos despegar ya que seria prácticamente imposible rehacerlo de nuevo.
Bajo anestesia general iniciamos la intervención incidiendo en la parte superior de la futura isla músculo-cutánea. Despegamos toda la parte superior del abdomen a nivel de la fascia muscular abdominal. Comprobamos, flexionando la paciente, que podremos cerrar el defecto antes de incidir el borde inferior del colgajo. Seguidamente, extirpamos la cicatriz de la mastectomia, que mandamos a patología, y recreamos el lecho de la mama perdida.

Levantamos la isla cutáneo-grasa del lado ipsilateraI hasta la línea media a ras de la fascia muscular que nos permitirá identificar las perforantes músculo-cutáneas para así, cuando levantemos el territorio contralateral, preservarlas. Levantamos el pedículo muscular de distal a proximal, desde un punto cefálico a la línea arcuata (evitando por tanto debilidad de la pared abdominal), ligando en primer lugar la arteria epigástrica inferior, y seccionando solo el 7 nervio intercostal para permitir la atrofia del músculo en el postoperatorio. Se tuneliza el tórax para poder traspasar el colgajo a la zona receptora. El cierre de la pared abdominal se realiza aproximando los bordes fascio-musculares interno y externo con material irreabsorbible, y se refuerza posteriormente con malla sintética de Marlex.

Cerraremos el abdomen como en una dermolipectomia estética. Seguidamente nos concentraremos en la mama a recrear, asegurándonos de no colapsar los pedículos vasculares y utilizando siempre los territorios mejor irrigados. No podemos olvidar que toda esta cirugía tiene sentido si la mama que reconstruimos es un seno, y no un mero bulto.
En los casos en que no es necesario remodelar la mama sana, los tiempos quirúrgicos son dos: uno primero con anestesia general en el que se realiza la reconstrucción total de la mama con el colgajo abdominal y que requiere de un ingreso hospitalario de 4 días; y un segundo tiempo a los 4-6 meses solo con anestesia local para la reconstrucción del complejo areola-pezón o su tatuaje.

En las situaciones en que hay que remodelar la mama sana porque es demasiado grande o demasiado ptósica, el segundo tiempo lo haremos también con anestesia general, en el que se procederá a la remodelación de la mama sana y reconstrucción del complejo areola-pezón, generalmente con la mitad del de la mama sana.

CONCLUSIONES DE LA TÉCNICA TRAM

Partimos de la base de que consideramos la reconstrucción mamaria postmastectomía como parte integral del tratamiento de la neo de la mama en la mujer. El decidir si el momento de la reconstrucción debe ser en el mismo acto de la amputación o la reconstrucción debe ser diferida, se decide conjuntamente con la paciente y con el cirujano general que realizara el tratamiento quirúrgico. Solo añadir que esta técnica puede plantearse y realizarse en ambos supuestos siempre que las condiciones de la paciente lo permitan. Las ventajas que nos ofrece el utilizar tejidos de similares características a las de la mama perdida nos dan la oportunidad de poder ofrecer un resultado natural, con el beneficio añadido de realizar una dermo-lipectomía estética en la mujer. El mayor beneficio de esta reconstrucción se va evidenciando con el paso de los años, pues se mantiene la simetría con el pecho sano, y así oscilaciones de peso pequeñas o grandes no alteran el resultado, además de que el normal efecto de la gravedad actúa en ambas de la misma manera. En los casos en que la reconstrucción con material protésico no ha tenido éxito, el utilizar esta técnica permite subsanarlos.