Cirugía Mama: Cirugía Conservadora

Cuadrantectomía / Tumorectomía

Desde un punto de vista histórico, la cuadrantectomía constituyó el primer abordaje conservador para el cáncer de mama siendo originalmente descrita por el grupo de Milán. La cuadrantectomía puede considerarse el paso siguiente a la mastectomía radical modificada y a la mastectomía simple. Según la descripción del grupo de Milán, la cuadrantectomía requeriría una incisión radial para la extirpación de un cuadrante mamario, con bordes peritumorales amplios de 2-3 cm y, al igual que en una mastectomía, se incluiría la fascia muscular. Este planteamiento técnico limita en exceso el resultado estético final en mamas con un volumen pequeño originando importantes deformidades y asimetrías. Su indicación se centró, fundamentalmente, en tumores asentados en el cuadrante supero-externo en donde el impacto de la deformidad es menor, pero no pudo aplicarse en muchos tumores de polo inferior y cuadrantes mediales debido al impacto producido en la morfología mamaria.
En la actualidad, la tumorectomía constituye el procedimiento técnico que más se ajusta al nuevo concepto de enfermedad cuasi-sistémica al diagnóstico. Su objetivo es la extirpación tumoral con una cantidad suficiente de tejido sano para garantizar los bordes en la pieza quirúrgica que, para algunos grupos, puede ser de un milímetro o menos. En su ejecución no se realiza la extirpación del músculo ni de una extensa superficie de piel y ello permite garantizar, en la mayoría de los casos, un mejor resultado estético. Por ello es la técnica de elección en la mayoría de los tumores menores de 2 cm o en los T2 con una buena relación en el tamaño mama/tumor. Los resultados obtenidos en los ensayos clínicos NSABP indican una incidencia de recurrencia tumoral similar a la observada en la cuadrantectomía, especialmente cuando las pacientes recibieron tratamiento sistémico después de la cirugía y radiación de la mama.

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Incisión Cutánea

Habitualmente, la incisión de la tumorectomía se sitúa inmediatamente por encima de la tumoración con el fin de mejorar el abordaje quirúrgico y la eficacia oncológica. Aunque algunos autores desaconsejan la tunelización para realizar una tumorectomía, este gesto puede ser útil en determinadas circunstancias con el fin de mejorar el resultado estético final (tumores periareolares que pueden ser abordados desde el CAP; tumores en cuadrante superointerno para evitar cicatriz en el escote) o incluir la cicatriz en el patrón de una posible cirugía de rescate (mastectomía, patrón oncoplástico). Esta opción técnica es posible en tumores de pequeño tamaño (la mayoría no palpables) con una separación suficiente de la superficie cutánea que permita un borde superior libre de enfermedad, pero está contraindicada en lesiones próximas, o con afectación de la piel, y en las reescisiones tumorales, en donde es aconsejable la extirpación de la cicatriz previa.

Incisiones mamarias

La mayoría de los autores proponen incisiones concéntricas al CAP para la extirpación de tumores mamarios. No obstante, existen algunas localizaciones que, dependiendo de las líneas de fuerza originadas por la ptosis, pueden beneficiarse de incisiones lineales con un mínimo deterioro estético. A este último grupo pertenecen las regiones intercuadrantéreas medial, lateral e inferior.

Resección Tumoral

El concepto básico en la tumorectomía es la extirpación de la lesión rodeada por completo de tejido adiposo o mamario normal. En la mayoría de las ocasiones, la neoplasia habrá debutado como una masa y en estos casos es posible una disección de la pieza quirúrgica con bordes de seguridad gracias a la palpación que el cirujano realiza durante su extirpación, incluso en masas no palpables que una vez abierta la herida se hacen evidentes al tacto. Las dificultades aparecen cuando abordamos tumores cuya sustrato clínico/radiológico son las micro-calcificaciones y en donde la extirpación deberá ser guiada por un arpón sin un método eficaz para la valoración intraoperatoria de los bordes. A esta dificultad debe añadirse la mayor probabilidad de enfermedad multifocal que incrementa el riesgo de afectación en los bordes. Durante la extirpación tumoral no se recomienda un tallado excesivo de los colgajos cutáneos (bordes cutáneos finos o delgados) ya que condicionarán una mayor depresión de la superficie mamaria y una deformidad local.

Cierre de la Tumorectomía

En la mayoría de los tumores de pequeño tamaño y/o mamas voluminosas, la tumorectomía no precisará de una aproximación de los bordes porque el volumen extirpado no condicionará una deformidad. En estos casos es suficiente la colocación de un drenaje durante 48 horas y el cierre cutáneo con material reabsorbible. En otras ocasiones, el defecto mamario originado por la extirpación tumoral conducirá a una deformidad en la superficie mamaria, especialmente por la adhesión de la piel al plano muscular tras la radiación. Para la prevención de este evento indeseable es conveniente la interposición de tejido adiposo y/o glandular entre estos dos planos anatómicos con el fin de que contacten y se adhieran. Este material se obtendrá mediante la disección de colgajos dermoglandulares desde los bordes de la tumorectomía con el fin de movilizar este tejido adyacente al lecho quirúrgico y aproximarlo sin provocar retracciones en la superficie mamaria. Esta movilización se consigue liberando la glándula y el tejido adiposo en su plano subcutáneo y muscular hasta permitir su aposición sin tensión.

Desde el punto de vista anatómico, existen tres situaciones clínicas que precisan alternativas técnicas diferentes. En la primera, el defecto se sitúa dentro de la glándula y su cierre precisará una disección amplia de todos los márgenes de la tumorectomía con el fin de no involucrar a la piel durante el cierre. En la segunda situación, la extirpación se sitúa en los límites anatómicos de la glándula y en estos casos, especialmente en los defectos del polo superior, se conseguirá una buena aproximación gracias a la liberación de los bordes de la propia glándula. Finalmente, en aquellas mujeres con una prolongación glandular axilar (Cola de Spencer), la movilización de este componente glandular proporciona un material autólogo inmejorable para el relleno de los defectos próximos.

tumorectomia
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Disección y cierre de los defectos tras Tumorectomía

Una vez realizada la tumorectomía, el cierre del defecto mamario puede solventarse mediante la disección de colgajos dermoglandulares. Este procediemiento dependerá de las condiciones anatómicas locales. Cuando el defecto es intraglandular (A) es aconsejable el despegamiento de todos los bordes de la tumorectomía con el fin de prevenir las deformidades en la superficie cutánea. Si la extirpación se efectúa en el borde glandular (B), la disección será más sencilla gracias al despegamiento de ambos bordes glandulares. En aquellos casos con tumorectomía con grandes defectos por la ampliación de márgenes, la movilización de la cola de Spencer permitirá disponer de un volumen glandular para su relleno (C).
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